Quel est votre appréciation du désagrément provoqué par le SJSR ?
1: faible - 2: moyen - 3: désagréable - 4: très désagréable

Dans quelle mesure avez-vous besoin de bouger ?
1: faible besoin - 2: moyen - 3: grand besoin - 4: très grand besoin

Dans quelle mesure le désagrément s’améliore t’il quand vous bouger ?
1: totalement - 2: moyennement - 3: légèrement - 4: aucune

Dans quelle mesure votre sommeil est-il perturbé ?
1: faiblement - 2: moyennement - 3: fortement - 4: très fortement

Dans quelle mesure êtes-vous fatigué(e) ou somnolent(e) ?
1: un peu - 2: moyennement - 3: fatigué(e) - 4: très fatigué(e)

Quelle est, pour vous, la gravité de votre SJSR dans son ensemble ?
1: pas très grave - 2: moyennement - 3: grave - 4: très grave

Quelle est la fréquence de votre SJSR ?
1: quelque jours par mois - 2: plusieurs jours par mois
3: au moins 5 jours par semaine - 4: tous les jours

Combien de temps durent vos symptômes ?
1: moins d’une heure - 2: 1 à 3 heures
3: 3 à 8 heures - 4: plus de 8 heures

Quelle est l’influence du SJSR exercé sur votre quotidien ?
1: faible - 2: moyenne - 3: grande - 4: très grande

Quelle est l’influence du SJSR sur votre humeur ?
1: faible - 2: moyenne - 3: grande - 4: très grande