Les troubles  du sommeil de l’enfant

D'après la conférence de Marie-Jo Challamel

(bonjour Marie-Jo, si tu passes par là! )

La mort subite du nourrisson

Angoisse des parents, la mort subite du nourrisson est liée à un ensemble de facteurs qui contribuent à modifier la respiration et le niveau d’éveil du bébé au cours du sommeil

Entre 2 et 4 mois le sommeil devient plus profond, et il existe une diminution des capacités d’éveil.

On a mis en évidence des facteurs prédisposants : les infections (rhinopharyngite, otite, toute infection avec de la fièvre), le stress, les médications sédatives. Certains sont liés au stade de développement du bébé : la  prématurité, la dysmaturité (c'est-à-dire des troubles de la maturité, en particulier du système nerveux neuro-végétatif), le fait qu’il s’agisse d'une grossesse multiple, le degré de maturation post natale...

 Des facteurs de risque ont été identifiés :

- la position sur le ventre,

- le tabagisme maternel

- la température ambiante (plus la chambre est chaude plus le risque est augmenté)

- les drogues (les calmants tels que les somnifères sont interdits avant 1 an)

- la privation de sommeil

- les conditions de couchage tels que couverture sur la tête, matelas mou...

 En revanche il existe des facteurs protecteurs

- Allaitement maternel

- Sucette (la déglutition empêche le reflux gastro-oesophagien) et qui aurait un intérêt jusqu’à 1 an

L’insomnie du petit enfant

Correspond comme chez l’adulte à un trouble de l’installation et du maintien du sommeil

Elle se traduit par

- Des difficultés d’endormissement avec opposition au coucher ou pleurs

- Des éveils nocturnes (souvent multiples mais brefs)

- Plus rarement par une nuit écourtée

Chez l’enfant de moins de 5 ans, ce qui est fondamental c’est le conditionnement à l’endormissement. Il y a des rituels qui permettent à l’enfant de s’endormir. Tout le problème est qu’il faut ajuster la réponse qu’on donne sans en faire « trop ». Ainsi lorsqu’un enfant pleure, il faut aller le voir mais il faut éviter de le sortir du lit, par exemple en mettant la main sur lui, tout en restant neutre pour lui permettre de se rendormir.

Conditionnement anormal à l’endormissement

 - Excès de liquide nocturne : consommation de lait ou d’eau excessive (source de distension vésicale qui entraîne des éveils)

- Dysfonctionnement du cycle de la faim et de la soif favorisé par une mauvaise adéquation entre les besoins de l’enfant et la réponse des parents.

- Absence de limites : les parents ont du mal à « organiser » régulièrement le rythme de leur enfant.

- environnement peu structuré (il n’y a pas de règles, chacun fait un peu n’importe quoi)

Les troubles de l’installation du rythme jour/nuit

Ils sont fréquents et précoces

Le rythme de l’enfant est décalé par rapport aux rythmes du jour et de la nuit

Soit il survient trop tard (il s’agit d’un retard de phase – A)

Soit il survient trop tôt (on parle alors d’avance de phase –B)

Soit le rythme est plus long que 24h, (on parle alors de rythme hypernycthéméral –C)

Causes: environnement peu structuré, horaires irréguliers

- absence de donneurs de temps.

-  retard de phase chez les parents.

-  troubles du sommeil nocturnes avec levers tardifs.

- déficit mental, moteur, sensoriel.

Rôle des parents : ce sont les donneurs de temps, ceux qui permettent à l’enfant de se synchroniser.

 Quelques évidences toujours bonnes à répéter :

- Le lit n’est pas un terrain de jeux

- Trop de stimulation nuit au sommeil

- Favoriser la lumière dans la journée

- Réveil à heure régulière pour les enfants plus grand !

- Réveiller l’enfant en faisant un peu de bruit, lumière. Il est important qu’ il déjeune et les activités le matin, sont très importantes pour la synchronisation.

Savoir trouver  des aménagements :

Sur quels symptômes suspecter une cause organique ? (moins de 20 % des troubles du sommeil de l'enfant )

- éveils longs (supérieur à 15 mn), temps de sommeil diminué d’au moins 2 heures.

- Eveils de première partie de nuit, avec un sommeil agité entre les éveils

- Hyperactivité diurne anormale, trouble du comportement

- Fatigue diurne, siestes inopinées

- Ronflement anormal, hypersudation

- troubles alimentaires, régurgitations anormales

- Cassure de la courbe du poids et de la taille

Les causes organiques :

  - Maladies chroniques asthme, eczéma, diabète

 - Médications psychostimulantes

 - Retard mental, déficits neuro-sensoriels, épilepsie

- Troubles psychiques et problèmes psychologiques

- Otite chronique, syndrome d’apnées du sommeil

Insomnies organiques et nutrition

Asthme

- Il existe une diminution significative du risque d’asthme à 6 ans chez le nourrisson ayant bénéficié d’un allaitement au sein complet pendant les 4 premiers mois de vie

- La prise d’un biberon de lait couché dans le lit avant de dormir dans la première année chez les enfants de parents allergiques favorise la survenue d’asthme à 5 ans

Reflux gastro-oesophagien, erreur diététique, Allergie au lait de vache

Donc attention, Il faut vraiment éviter le biberon au lit !!

Erreurs diététiques qui peuvent conduire à un mauvais sommeil:

- Allaitement maternel exclusif de très longue durée (supérieur 1 an)

- Volumes insuffisants : ce qui peut entraîner faim, soif ou constipation

- Volumes alimentaires excessifs supérieur à 5 biberons chez des enfants de moins de 6 mois

- Insuffisance de graisses (pas de lait demi-écrémé chez les enfants de moins de 3 ans)

- Excès de protéines (troubles urinaires)

Et les médicaments ?

Les somnifères ne sont pas la bonne réponse !

Il est important de ne pas banaliser « la prise d’un sirop pour dormir »

Ces produits peuvent avoir un effet paradoxal, l’enfant peut devenir très agité et lutter contre l’effet avec une hyperactivité  et hyperexcitabilité

Leur efficacité est transitoire (pas plus de 15 jours, puis il faut diminuer très progressivement) avec un risque de cercle vicieux au sevrage

Et jamais avant 1 an

Suite de l'intervention du Dr Alain NICOLAS
Mauvais Sommeil : Attention à la Dépression !
Eurosom 2005

Hygiène du sommeil

• Limiter le temps passé au lit
   
• Maintenir un horaire de sommeil constant
   
• Faire de l’exercice en journée et non en soirée
   
• Maintenir un environnement facilitant le sommeil
   
• Horaires de repas stables avec un repas léger le soir
   
• Eviter les somnifère, les drogues (caféines, alcool…)
   
• Eviter la rumination des problèmes dans son lit (les écrire plutôt sur une feuille avant de se mettre au lit)
   
• Et éviter les siestes longues et tardives. Ce qui est pris comme sommeil dans la journée est pris au moment de l’endormissement.

Conseils pratiques : Insomnie chronique

• Faire le bilan de sa journée sur papier
   
• Evacuer tous les sujets de préoccupations et les émotions accumulées
   
• Faire précéder le coucher d’un moment d’activités calme et agréable
   
• Avoir un environnement favorable au sommeil et un rituel adapté
   
• Respecter ses besoins et horaires de sommeil

Conseils pratiques : Difficultés d’endormissement

• Rechercher les signes de sommeil : fatigue, sensation de froid…
   
• Rechercher ce qui facilite le sommeil : calme, isolement, obscurité, détente, rituel
   
• Eviter les activités physiques et intellectuelles intenses
   
• Faire de la relaxation et avoir des pensées positives

Conseils pratiques : Réveil nocturne

• Si lors du réveil il y a ruminations ou angoisse, il faut se lever et se relaxer
   
• Si le réveil est plutôt calme, en profiter pour faire une activité calme
   
• Dans la journée, se lever tous les jours à la même heure, éviter les siestes longues et tardives, être actif et ne pas hésiter à parler de ses soucis pour évacuer.

Méthodes de relaxation

• Associer la situation du coucher à la détente
   
• Training autogène de Schultz (imagerie mentale : lourdeur, chaleur…)
   
• Relaxation progressive de Jacobson (prise de conscience et inactivation des tensions), de préférence avec un thérapeute
   
• Sophrologie (défocalisation de la pensée)
   
• Auto-hypnose, yoga, méditation…

Thérapies cognitives et comportementales

Elles sont basées sur les théories de l’apprentissage, elles prennent en charge le comportement dans son contexte psychologique : passé et présent.

C’est un traitement de type « ici et maintenant » et une technique volontaire et collaborative.

Il y a de bons résultats avec ce petit guide
et surtout sans effets secondaires !

Conclusion

Actuellement l’insomnie est prise à la légère, mais lourdement traitée. Il faudrait qu’elle soit prise au sérieux et traitée en respectant le sommeil.

Soigner l’insomnie, c’est prévenir la dépression.

Un grand merci au Docteur Alain NICOLAS pour sa contribution et son aimable accord pour la diffusion de sa conférence sur le blog. De plus..., ce n'est pas pour dire..., mais je sais qu'il passe sur le blog, alors un petit mot comme ça en passant... 

Suite de l'intervention du Dr Alain NICOLAS
Mauvais Sommeil : Attention à la Dépression !
Eurosom 2005

Sommeil & Psychiatrie
(Je tiens à préciser que derrière ce mot qui fait « peur », Psychiatrie, il n’y a aucune forme négative à en ressortir. La dépression relève de la psychiatrie, ce qui touche à l’esprit).
La plainte de son sommeil est présente chez la plupart des patients en psychiatrie. Plus d’un tiers des patients présentant un trouble du sommeil montrent des signes de pathologie psychiatrique. Enfin, 75% des insomniaques ont un diagnostic de pathologie psychiatrique primaire ou secondaire.

Troubles de l’humeur
Dans 90% des dépressions majeures, on retrouve un tracé de sommeil perturbé. L’insomnie est de loin le trouble le plus fréquent. On retrouve a contrario une hypersomnie dans des épisodes dépressifs des troubles bipolaires (psychose maniaco-dépressive) et dans les troubles saisonniers. Lors des états maniaques, le besoin de sommeil est réduit à sa plus simple expression : agrypnie (insomnie) transitoire.

Insomnie et dépression

Quelques chiffres…

Dans une insomnie isolée, on rencontre 31,1% de dépression, dans 2,7% des cas de dépression il n’y a pas de troubles du sommeil, il y a une insomnie ou une hypersomnie chez 54,3% des cas et 52% des insomniaques chroniques qui consultent dans un centre du sommeil ont une dépression.

Sommeil et dépression

Dans la dépression on relève :

• • Des troubles de la continuité du sommeil avec un allongement du temps de l’endormissement, une fragmentation du sommeil et une diminution du temps de sommeil total.
   
• • Une réduction du sommeil lent profond.
   
• • Des anomalies du sommeil paradoxal.

Spécificité des altérations
Les anomalies du sommeil paradoxal peuvent faire penser à une dépression endogène (qui n’a pas de cause extérieure), mais il est impossible de différencier les sous-types de dépression.

La variabilité des troubles d’un patient à l’autre, rend parfois le diagnostic difficile et enfin la réduction de la latence du sommeil paradoxal est plus spécifique (mais que l’on retrouve aussi dans d’autres pathologies psychiatriques)

Dynamique des troubles
L’intensité nous montre la gravité du trouble, elle est plus importante en début d’épisode dépressif. Les troubles augmentent avec l’âge. On retrouve une persistance des anomalies au cours des rémissions, comme le raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal qui est un indice de vulnérabilité, qui peut faire penser à un marqueur de la dépression dans le sommeil.

On retrouve également la présence d’une latence courte chez les parents sains.

Privation de sommeil
1968 : première observation de l’effet antidépresseur d’une privation de sommeil.

La privation de sommeil qu’elle soit totale, partielle (début ou fin de nuit), voire paradoxale… potentialise (renforce les effets) le traitement médicamenteux.

L’effet antidépresseur survient très rapidement mais reste éphémère, la privation de sommeil aide à mettre un système en route pour les antidépresseurs. Ses effets restent cependant entretenus si la privation est répétée.

L’efficacité de la privation de sommeil est donc rapide (quelques heures) et marquée, simple à réaliser, sûre avec des effets secondaires très limités (les risques sont surtout pour les bipolaires avec le risque d’un virage à l’état maniaque), peu onéreuse.

Elle est efficace dans environ 50 à 60 % des cas, l’amélioration de l’humeur disparaît cependant dès le premier sommeil de récupération. Ceux qui sont de typologie du soir répondent mieux à la privation, à éviter donc chez les patients bipolaires et on peut constater un risque d’aggravation du trouble panique.

Hypothèses sur les relations Insomnie – Dépression

La pression de sommeil paradoxal
La privation de sommeil paradoxal est antidépressive, en effet la plupart des antidépresseurs réduisent la quantité de sommeil paradoxal (SP), on constate également que la réponse à certains antidépresseurs est liée à l’intensité de la réduction du sommeil paradoxal et du rebond de celui-ci à l’arrêt de ceux-ci.

Hypersensibilité cholinergique
Dans la dépression on constate une augmentation de l’activité de l’acétylcholine (neuromédiateur) par rapport à celle de la noradrénaline (neurotransmetteur). Le sommeil paradoxal serait déclenché par une activation de l’acétylcholine. On pense donc que l’acétylcholine a une action sur le sommeil et la dépression.

Modèles chronobiologiques
On constate une avance de phase du rythme régulant le sommeil paradoxal, il survient plus tôt dans la nuit, ainsi qu’une diminution de l’amplitude du rythme circadien de l’éveil. Il y a une présence de sommeils diurnes chez les déprimés, ainsi qu’une perte des repères temporels.

Déficience du processus S
Le processus S n’atteint pas le niveau observé pendant l’éveil chez les sujets sains. Le premier épisode de sommeil profond est déficient, il manque de « pression de sommeil » qui permet l’expression du Sommeil Paradoxal en début de nuit. La privation de sommeil apporte une amélioration due à une augmentation de la « pression de sommeil ».

Conclusions
Il y a une association étroite entre les troubles du sommeil et les pathologies psychiatriques. On y retrouve des liens physiopathologiques et une relation de cause à effet. La compréhension des mécanismes du sommeil ouvre de nouvelles voies d’exploration dans le domaine de la physiopathologie psychiatrique. Le traitement des pathologies psychiatriques doit donc prendre en compte les troubles du sommeil.
 

Prochain : Petit guide de survie à l'usage des insomniaques
Par contre... Euh... Nous partons en congrès... Si je trouve une connexion, vous aurez la suite !

Et pour continuer les compte-rendus des conférences d'Eurosom, voici la première partie de l'intervention du Dr Challamel.

Le développement du sommeil de l’enfant et ses troubles
Conférence du Docteur M J CHALLAMEL
Hôpital Debrousse, Lyon

Paramètres de sommeil

Chez l’enfant comme chez l’adulte, le sommeil est identifié à partir de plusieurs paramètres : l’électro-encéphalogramme, l’électro-oculogramme , et le tonus musculaire. L’électrocardiaogramme et le rythme respiratoire présentent aussi des variations selon les stades.

On distingue plusieurs phases :

- l’éveil : caractérisé par un rythme alpha, la présence de mouvements oculaires, un tonus musculaire maintenu, un cœur assez rapide, de même que la respiration.
- le sommeil lent, est comme chez l’adulte constitué par du sommeil lent léger (st1 et 2) et du sommeil lent profond (stade 3 et 4).
- le sommeil paradoxal présente une activité électrique rapide proche de l’éveil ; des mouvements oculaires rapides, une atonie musculaire, un rythme cardiaque et respiratoire rapide et irrégulier.

Le sommeil du nouveau-né présente des particularités :

- le  sommeil calme équivaut au sommeil lent profond adulte
- alors que le sommeil paradoxal, est tout d’abord  un sommeil agité, non seulement avec des mouvements oculaires, mais aussi avec mouvements des doigts, des petits soubressauts et surtout des  mimiques faciales très particulières 
Les mimiques faciales sont très expressives Elles surviennent donc en sommeil agité. Le nouveau-né répète les mimiques qui lui permettront plus tard de communiquer, la joie, le dégoût, la tristesse, la colère…. Elles disparaissent quand il sait les utiliser parfaitement à l’eveil.

Le sommeil du nouveau-né à terme :

La suite sur les petits troubles du sommeil  de l'enfant dans un prochain article...

Résumé de l’intervention du Dr Alain NICOLAS
Unité d’Exploration Hypnologique – CNRS UMR 5167
Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie (Pr Dalery) - CH le Vinatier – Bron (Lyon)
(Eurosom 2005)

C'est plutôt long, alors je vais mettre son intervention sur plusieurs articles dont voici les différentes parties, pour ne pas se perdre en chemin...

• - L'hypnologie sans peine
• - L'insomnie : sa vie, son oeuvre
• - La dépression : être ou ne pas être dépressif
• - Les relations coupables : insomnie - dépression
• - Petit guide de survie à l'usage des insomniaques

L’hypnologie sans peine
(Petit rappel sur le sommeil)

Le sommeil normal est la survenue de périodes répétées, spontanées et réversibles d’une diminution de :

• - L’activité motrice
• - De la réponse aux stimulations
• - De la mémorisation
• - De la continuité mentale

dont la survenue augmente avec la privation. Son efficacité est effective lorsque le temps dormi est supérieur à 85% du temps passé au lit.

La pression de sommeil évolue selon un processus (Processus S) qui montre que plus on est éveillé plus on a besoin de sommeil…

Notre cycle circadien nous indique les moments propices pour dormir, en augmentant également la pression de sommeil. C’est une porte du sommeil à ne pas rater pour s’endormir sans difficulté.

Même s’il est difficile d’en faire de réelles études, le sommeil a plusieurs fonctions qui diffèrent selon les stades de sommeil.

Le sommeil profond aide à la récupération physique, à la synthèse protéique, la réparation tissulaire et le renforcement du système immunitaire. Tandis que le sommeil paradoxal (SP) aide à la récupération psychique, la consolidation mnésique, l’apprentissage ainsi que la maturation du système nerveux central. En fait, il y a une interaction des deux états dans la plupart des processus fondamentaux.

Enfin il existe différentes typologies du dormeur :
Le court (<6h) et le long (>10h) dormeur, le type vespéral ou du soir (couche tard – lève tard) et le type matinal (couche tôt – lève tôt)

Un petit rappel pour nous remettre dans le bain du sommeil...
Demain : L'insomnie : sa vie, son oeuvre...